Beurteilungsformular

Das Diagnoseformular ist geeignet für Bettnässer zwischen 4 und 20 Jahren. Wenn die Person älter als 20 Jahre ist oder an medizinischen, psychologischen oder anderen Problemen leidet, die Ihrer Meinung nach das Bettnässerproblem betreffen, verwenden Sie bitte das „Kontaktieren Sie uns“-Formular und beschreiben die Situation des Bettnässens.

Bitte füllen Sie das Beurteilungsformular aus und Dr. Sagie wird den Bettnässer-Zustand Ihres Kindes persönlich beurteilen.

E-mail (the assessment will be sent to this e-mail) *

Country *

Child's age *

Gender *

Secondary enuresis - Was your child ever dry at night for six months or more? *

Bedwetting frequency per week (providing that your child is not taken to the bathroom while he/she is asleep and there is no fluid restriction before bed-time) *

Does your child dribble (wet spot on his/her underwear or clothes) during the day? *

Depth of sleep- Is your child a deep sleeper? *

Genetic factor – Did a member or members of your family (parents, siblings, relatives of first degree) suffer from bedwetting *

Previous or current interventions or treatments for bedwetting, Did you wake up your child at night? *

Did you limit your child's fluid intake before bed time? *

Did you try a bedwetting alarm? *

Did you try any medications (DDAVP, Tofranil, Oxibutinin, or other drugs)? *

Does your child still wear pull-ups at night? *

How did you hear about us? *

(You have to answer this question for anti-spam purposes)How much is three times two? * Your answer is not correct

Einverständnis. Wenn Sie auf die “senden” Taste drücken sind Sie damit einverstanden ihre E-mail Adresse für die Sendung und Auswertung von Dr. Siegies Bedwtting Clinics verwendet werden darf. Sie könne dies jederzeit stoppen.

Beurteilungsformular

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